中牟县人民医院

临床用血费用减免告知书

一、减免对象及范围

在我省献血的无偿献血者本人和无偿献血者的家庭成员（指献血者配偶、双方父母、子女及其配偶）。

二、所需材料

（一）无偿献血者本人需提供：

1.献血证（电子献血证）；

2.献血者有效的身份证件原件（如居民身份证、护照、驾驶证、户口簿、社会保障卡、军（警）官证、士兵证、港澳通行证、台胞证、港澳台居民居住证等）。

（二）无偿献血者的家庭成员需提供：

1.献血证（电子献血证）；

2.献血者有效的身份证件（如居民身份证、护照、驾驶证、户口簿、社会保障卡、军（警）官证、士兵证、港澳通行证、台胞证、港澳台居民居住证等）；

3.与献血者关系的证明（户口本、结婚证、派出所证明、办事处、居委会、村委会及所在单位证明中任何一种即可）；

4.确实无法提供与献血者关系证明的，需提交《河南省无偿献血者临床用血费用减免承诺书》。

上述材料，无偿献血者及其家庭成员可选择在网上上传或在结算窗口提交纸质材料。无偿献血者及其家庭成员在血站或网上减免临床用血费用时，除上述材料外还需提供《河南省无偿献血者临床用血减免登记表》和就诊医疗机构结算发票或清单。

三、减免流程

（一）医疗机构直免

我省无偿献血者及其家庭成员省内用血（包括献血地和异地用血），可在用血医疗机构直接减免用血费用。按要求向用血医疗机构或通过微信公众号提交材料后，办理出院结算时直接减免。

（二）网上减免

无偿献血者及其家庭成员在非血站直接供血的医疗机构用血或因其他原因未在用血医疗机构完成直免的，可登陆“河南省无偿献血”公众号，填写《河南省无偿献血者临床用血减免登记表》，并上传所需材料后，完成用血费用网上减免。

四、我院用血费用直免办理地点（门诊收费处医保窗口）